电子地图
我院急诊科STEMI患者首例静脉溶栓成功
发布日期:2018-04-04

    【病例介绍】
    患者男性,31岁,主因“持续性胸痛3小时”于 2018年3月9日10:05就诊。
    【现病史】
    患者入院3小时前开始出现胸痛,胸骨后、持续性、刺痛,家属送入院。
    【既往史】
    2016年曾患“下肢静脉血栓”、“肺栓塞”病史,当时查自身免疫相关检查未见异常,临床治愈。否认糖尿病、高血压及脑梗死病史。
    【个人史】
    患者长期吸烟史,无嗜酒史。
    【家族史】
    家族中无类似病例,亦无相关特殊遗传病史可循。
    【体格检查】
    体温36.3℃,脉搏72次/分,右侧血压110/70 mm Hg,左侧105/66 mm Hg。双下肺叩诊清音,未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大,心律齐,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无额外心音,无心包摩擦音。双下肢无水肿。
    【辅助检查】
    床旁心脏标志物:TNT <40μg/L(<50ng/L),D-D 0.16 ug/mL(<0.5ug/mL),proBNP< 60pg/mL。血常规:wbc=11.4×109/L,NE% 76.8%,Plt 268×109/L。血脂:THO 5.18mmol/L、TG 1.96 mmol/L、LDL-C 3.27 mmol/L。肝肾功能正常。心电图:V1~V5导联ST段极度抬高,心电图墓碑样改变,Ⅰ、AVL导联ST 段抬高,提示急性广泛前壁心梗(图1)。床旁心脏超声:提示冠状动脉左前降支近端闭塞,排除心包积液,未见主动脉夹层。
    【初步诊断】(东莞市人民医院谢岗院区)
    急性冠状动脉综合征,急性广泛前壁心肌梗死(STEMI)

 

 

图1. 入院心电图。V1~V5导联ST段抬高明显,Ⅰ、AVL导联ST 段抬高。

 

图2. 溶栓前心电图。V1~V5导联ST段继续抬高。

 

图3. 溶栓后心电图。溶栓后1小时复查心电图,ST段明显回落。


    时间就是心肌,溶栓后胸痛缓解,抬高的ST回落﹥50%,生命体征稳定,予转总院行PCI。路途患者心率渐下降,后维持在65~87次/分,绕行急诊科、绕行CCU,1小时后到达总院导管室,转运安全。

 

图4. 冠状动脉造影结果。

 

    前降支近段血栓,TIMI血流Ⅱ级,溶栓效果明显,患者顺利度过危险期!从某种意义上来说,溶栓救了该患者的命。
    诊断、溶栓、治疗、转运,全程得到省市专家指导。
【出院诊断】(东莞市人民医院万江总院)
    急性冠状动脉综合征,前降支近段血栓,急性前壁心肌梗死。
    【预后】
    患者CCU监护治疗3天后出院,出院随诊、二级预防。
    【诊疗经过小结】
    患者因“持续性胸痛3小时”于 2018年3月9日10:05入院,入院后直接接入急诊科抢救室,心电监护,血压:110/70 mm Hg 、心率:72次/分,痛苦面容,胸骨后、持续性、刺痛。首份心电图(10:07):V1~V5导联ST段明显抬高,Ⅰ、AVL导联ST 段轻度抬高,提示急性广泛前壁心梗。床旁心脏超声:提示冠状动脉左前降支近端闭塞,排除心包积液,排除主动脉夹层可能。患者病情危重,随时出现心跳停止可能,立即启动绿色通道,予阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服,查心肌标志物,吗啡止痛处理。通过胸痛微信群上传病人资料到东莞市胸痛联盟群、广东STEMI溶栓交流群,专家意见:溶栓后行转运PCI,患者存心跳骤停风险。告知患者及家属病情,溶栓及转运风险,家属同意溶栓,11:05开始用肝素,肝素完后推注替耐瑞酶(INK-tPA),11:10肝素维持,11:45患者出现再灌注损伤,一过性快速心动过速,心率达204次/分,未用药,心率缓慢下降,ST段回落,病人胸痛明显缓解,血压平稳。12:15转送东莞市人民医院,路途患者心率持续下降,后维持在70~90次/分,胸痛持续减轻,利用微信传输患者资料和信息,提前为患者办理入院手续,并启动导管室,将患者绕行急诊科和CCU,直接送导管室。13:15到达万江总院导管室,到达总院后复查心电图ST段明显回落。13:30手术开始,术中发现前降支近段血栓,予抽吸,过程顺利,14:30手术结束,堵塞血管被打通,远端血流欠佳,送CCU监护,继续用药。整过抢救过程紧张有序。患者住院治疗两天后康复出院。
溶栓帮助该患者逃过一劫,该例患者为我院首例溶栓,在省、市胸痛联盟专家指导下顺利完成。
    【ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者救治知识知多滴】
    直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)是ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)最有效的治疗手段,我院目前配置DSA,但技术人员尚不具备开展急诊PCI治疗的条件。对于不具备PPCI条件的基层医院,指南明确指出:建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义,这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
    自2017年始,急诊科不断优化诊疗流程,实行急性胸痛优先原则,开展心肌标志物床旁快速检测技术,在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的转运PCI等环节实行先救治后收费原则,最大限度缩短救治时间。经过一年的不断改进,STEMI患者进门-转出时间已明显缩短,平均时间控制在30分钟以内,且至少75%的病例能达到此标准。
    今年,急诊科将开展STEMI静脉溶栓治疗,据统计报道,rhTNK-tPA90分钟堵塞血管开通率达83%,这是缩短心肌总缺血时间,降低STEMI患者院内死亡率的希望所在。“有适应征的就地溶栓能显著减少心肌总缺血时间,为了兼顾17%不能溶通病人的公平性,溶栓后尽早PPCI”。目前对符合适应症患者溶栓联合转运PCI是最有效的救治方法,待本院条件成熟后开展急诊PCI。

 

    目前,我院为东莞市胸痛中心联盟成员单位,急诊科正全力参与医院胸痛中心建设与认证,日常工作按照基层版胸痛中心建设要求管理,加快胸痛中心建设,以挽救更多的病人和家庭。(庞昂生 余前土)

东莞市谢岗医院 版权所有医院概况网站帮助联系我们
  • 地址:东莞市谢岗镇站前路3号 邮政:523590 E-mail:xg@dgsxgyy.cn
  • 医院总机:0769-38809222-转分机 传真:0769-87768114 粤ICP备14099496号